摘要：本病历范文为最新儿科完整病历，详细记录了患儿的就诊信息、病史、体格检查、诊断、治疗方案和随访等内容。病历中包括了患儿的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族病史等，同时详细描述了患儿的体格检查情况，包括生命体征、皮肤、淋巴结、心肺听诊等。根据患儿的病情，医生给出了初步诊断和相应的治疗方案，包括药物治疗和生活指导等。病历还记录了患儿的随访计划和注意事项。本病历范文为儿科医生提供了参考，有助于规范诊疗过程和提高医疗质量。

本文目录导读：

1. 基本信息
2. 主诉
3. 现病史
4. 既往史
5. 体格检查
6. 实验室检查
7. 诊断依据及初步诊断
8. 治疗计划
9. 护理建议
10. 随访计划

基本信息

患者姓名：张小宝 性别：男 年龄：五岁 出生日期：XXXX年XX月XX日 家庭住址：XX省XX市XX区XX路XX号

主诉

患儿反复咳嗽、发热一周，伴有呼吸急促，夜间睡眠质量差，家长发现患儿面色苍白，食欲下降，遂来我院就诊。

现病史

患儿一周前无明显诱因出现咳嗽症状，初为干咳，后有痰，伴有发热，最高体温达39℃，咳嗽夜间加重，影响睡眠，患儿出现呼吸急促，鼻翼扇动，近两天来，患儿精神较差，面色苍白，食欲下降，尿液略黄，未闻及皮疹、关节肿痛等其他症状。

既往史

患儿既往体健，无重大疾病史，家族中无遗传病史，按时进行预防接种，近期未接触传染病患者。

体格检查

体温：38.5℃ 脉搏：110次/分 呼吸：28次/分 体重：18kg 身高：正常

一般情况较差，面色苍黄，呼吸急促，鼻翼扇动，咽部充血，扁桃体未见肿大，双肺可闻及湿啰音，心音有力，心律整齐，腹部软，肝脾未触及肿大，神经系统检查未见异常。

实验室检查

血常规检查：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高。

尿常规检查：尿液颜色略黄，其他指标未见异常。

诊断依据及初步诊断

根据患儿的病史、体格检查和实验室检查，初步诊断为小儿肺炎，诊断依据如下：患儿反复咳嗽、发热一周；呼吸急促，鼻翼扇动；双肺可闻及湿啰音；血常规检查显示白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高。

治疗计划

1、一般治疗：保持室内空气新鲜，保持患儿充足的水分和营养摄入。

2、药物治疗：给予抗生素治疗以消除感染，如青霉素类的药物阿莫西林和美洛西林等；使用解热镇痛药如对乙酰氨基酚以降温；使用止咳药缓解咳嗽症状。

3、密切观察病情变化，如症状持续加重，需及时调整治疗方案。

护理建议

1、保持室内空气新鲜，避免烟雾刺激。

2、鼓励患儿多喝水，保持充足的水分摄入。

3、注意患儿的饮食营养，提供易消化、营养丰富的食物。

4、密切观察患儿的体温、咳嗽等症状变化，如有异常，及时就诊。

随访计划

1、治疗一周后复查血常规，评估治疗效果。

2、治疗后两周复查肺部X线片，了解肺部病变吸收情况。

3、如有病情变化，及时就诊。

十一、签名及日期

医生签名：（医生手写签名） 日期：XXXX年XX月XX日 护士签名：（护士手写签名） 日期：XXXX年XX月XX日 家长签名：（家长手写签名） 日期：XXXX年XX月XX日 审核医师签名：（审核医师手写签名） 日期：XXXX年XX月XX日 审核护士签名：（审核护士手写签名） 日期：XXXX年XX月XX日 十二、备注 本病历仅供参考和学习交流之用，请根据实际情况进行修改和完善。